La couverture du travailleur frontalier
Les prestations en nature
Vous avez le choix de vous faire soigner en Belgique ou en France à condition d’avoir effectué les formalités préalables exposées dans la partie « Démarches ».
Si vous choisissez de bénéficier de prestations en France, vous serez remboursé selon les taux français de remboursement. Si vous choisissez de bénéficier de prestations en Belgique, vous serez remboursé selon les taux en vigueur en Belgique.
Prestations reçues en Belgique
Vous pouvez bénéficier des prestations en nature dès le début de votre maladie et sans condition de durée d’affiliation à l’assurance maladie, c’est à dire sans délai de carence.
A compter du moment où vous êtes en possession de votre carte d’identité sociale (isi+), tous les soins sont remboursables ; ils le sont totalement ou partiellement. Vous pouvez ainsi être amené à supporter une participation financière pour bénéficier des prestations en nature : c’est le ticket modérateur qui est une quote-part personnelle.
Pour ne pas avancer les frais pris en charge par votre organisme assureur il vous faut présenter votre carte isi+ aux pharmaciens et professionnels santé.
La participation financière de votre ménage aux soins de santé (ticket modérateur) est limitée par le maximum à facturer qui est un montant maximum déterminé :
- soit en fonction du revenu net imposable du ménage,
- soit en fonction du bénéfice ou pas de l’intervention majorée.
Pour plus d’informations concernant le Maximum A Facturer, vous pouvez contacter votre organisme assureur.
Les prestations en espèces
Vous devez avoir été affilié depuis entre 6 et 12 mois à une assurance maladie/mutualité (durée à définir par la mutualité) et avoir totalisé au moins 180 jours de travail. En cas de travail effectué auparavant dans un autre pays, vous pouvez faire prendre en compte vos précédentes périodes d’affiliation à l’aide d’un formulaire E104 que vous fournira la caisse d’assurance maladie du lieu de votre dernier emploi.
En cas de maladie ou d’accident d’origine non professionnelle vous empêchant de travailler, votre employeur doit, dans un premier temps, maintenir votre salaire : c’est le « salaire garanti ».
Celui-ci diffère selon que vous soyez ouvrier ou employé.
Puis, des prestations journalières d’incapacité dites primaires pourront vous être versées par l’organisme assureur belge auquel vous êtes affilié, sous réserve du respect des formalités imposées en cas d’incapacité de travail pour maladie.
Formalités
Vous devez, le jour même de votre empêchement de travailler, avertir par tous moyens votre employeur ou son représentant et lui transmettre par lettre recommandée avec accusé de réception un certificat médical d’interruption d’activité.
Vous devez, dans les 2 jours qui suivent, faire parvenir au médecin–conseil de votre organisme assureur le certificat médical d’incapacité de travail qui indique le diagnostic et les prescriptions de votre médecin. Demandez à votre organisme assureur un modèle de certificat que vous ferez remplir par votre médecin.
Attention, la remise tardive de la déclaration d’incapacité de travail peut vous voir refuser le bénéfice de votre rémunération pour la période comprise entre la date de reconnaissance de l’incapacité et la date de remise de la déclaration.
Cette formalité doit également être respectée en cas de prolongation de votre arrêt de travail par votre médecin.
Des indemnités journalières vous seront versées pendant une durée maximale de 12 mois à compter de votre incapacité.
Le montant d’indemnité maladie varie selon votre salaire, la durée de votre incapacité de travail et votre situation familiale.
Pendant la 1ère année d’incapacité de travail « incapacité primaire », le montant de l’indemnité est égal à 60% de votre dernier salaire brut.
Passés ces 12 mois, vous pourrez, sous conditions, bénéficier des indemnités d’invalidité.
La couverture de santé de la famille du travailleur frontalier
Dès lors que votre conjoint ou concubin ne travaille pas, ne dispose pas de revenus (par exemple chômage en France), les membres de votre famille bénéficient des prestations en nature :
- en Belgique
- ou dans leur pays de résidence dès lors que les conditions liées aux formalités détaillées précédemment (inscription à l’aide du document portable S1) sont remplies.
Les travailleurs frontaliers qui résident en Alsace – Moselle bénéficient du régime local.
