Votre couverture
Prestations en nature en France
Concernant les prestations en nature, vous avez le choix de vous faire soigner en France ou en Belgique à condition d’avoir effectué les formalités préalables exposées dans la partie précédente.
Depuis le 1er Janvier 2016 et l’entrée en vigueur de la protection universelle maladie, deux possibilités s’offrent à vous : soit vous êtes affilié au titre d’une activité en France et vous êtes couvert à ce titre, soit vous faites une demande d’affiliation sur critère de résidence.
En effet la notion d’ayant-droit pour les personnes majeures tend à disparaître, au profit d’une plus grande autonomie personnelle. Pour plus d’information n’hésitez pas à prendre contact avec votre CPAM.
En cas de travail effectué auparavant dans un autre pays, vous pouvez faire prendre en compte vos précédentes périodes d’affiliation à l’aide d’un formulaire E 104 que vous fournira la caisse d’assurance maladie du lieu de votre dernier emploi. Par ailleurs, vous participez à hauteur de 1 € par consultation ou acte médical, dans la limite de 50 €/an et par personne.
Les frais que vous engagez pour vos soins ne vous sont donc pas intégralement remboursés : la partie qui reste à votre charge (le « ticket modérateur ») peut cependant être pris en charge par une caisse d’assurance complémentaire (communément appelée la « mutuelle ») à laquelle vous aurez souscrit librement.
Depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 €/an, au total.
La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les actes cités ci-dessus.
Montant de la franchise en 2019 :
- 50 centimes d’euro par boîte de médicaments (ou tout autre unité de conditionnement: flacon par ex.);
- 50 centimes d’euro par acte paramédical;
- 2 € par transport sanitaire.
Plus d’informations sur le site www.ameli.fr
Notez bien : A partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale.
Prestations en espèces en France
Vous ne pourrez en bénéficier que si, en plus des conditions de cotisation ou d’activité, vous justifiez d’une certaine durée minimum d’immatriculation.
Des prestations journalières pourront alors vous être versées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie française à laquelle vous êtes rattaché sous réserve du respect des formalités imposées en cas d’incapacité de travail pour maladie. Il s’agit de, faire parvenir à la CPAM à laquelle vous êtes rattaché une lettre d’avis d’interruption de travail dans les 2 jours qui suivent votre incapacité de travailler et indiquant, d’après les prescriptions de votre médecin, la durée probable de votre incapacité à travailler.
Cette formalité doit également être respectée en cas de prolongation de votre arrêt de travail par votre médecin.
Les indemnités journalières vous seront accordées après un délai de 3 jours à compter de votre incapacité de travailler.
La durée maximum de versement des indemnités journalières de maladie (hors maladie de longue durée, prise en charge comme telle), au titre d’un ou plusieurs arrêts de travail, est fixée à 360 jours par période de 3 années.
NB : Pendant les 3 premiers jours, vous ne serez pas indemnisé (sauf si vous travaillez en Alsace-Moselle)
La couverture de votre famille
Les membres de votre famille bénéficient des prestations en nature :
- en France
- ou dans leur pays de résidence dès lors que les conditions liées aux formalités détaillées précédemment (inscription à l’aide du document portable S1 sont remplies.
Les frontaliers qui travaillent en Alsace – Moselle bénéficient du régime local.
